Pendaftaran Kursus LKP Citra Telematika

1. Data Pribadi

Nama Lengkap:* NIK KTP (16 Digit):*

Tempat Lahir:*

Tanggal Lahir:*

Pendidikan Terakhir:* Agama:*

Warga Negara:*

Golongan Darah:

Pekerjaan:*

Nama Orang Tua/Wali:* No HP Peserta (Aktif WA):* No HP Orang Tua/Wali:* Alamat Lengkap:*

Program Keahlian:* Pilihan Kampus:* Kode Promo (Opsional):

Unggahan file akan ditangani oleh Cloudinary. Status akan berubah menjadi "Berhasil diunggah" jika sukses.

Masukkan foto Anda (3x4/formal):*

Status: Belum diunggah.

Masukkan foto KTP / Kartu Keluarga:* Bagi yang belum memiliki KTP melampirkan Kartu Keluarga.

Status: Belum diunggah.